Derivaciones y Servicios Sociales

Requisitos necesarios para los distintos servicios: derivaciones – pedidos de oxígeno – ambulancias – internación domicialiria – provisión de elementos ortopédicos y cardiovasculares

  • Pedido del médico solicitando la derivación.
  • Carnet del afiliado.
  • Historia Clínica. (Clic aquí para descargar el formulario)
  • DNI.
  • Fotocopia último recibo de sueldo.
  • Pedido del Médico autorizado.
  • Carnet del afiliado
  • Pedido del Médico autorizado.
  • Historia Clínica. (Clic aquí para descargar el formulario)
  • Carnet de afiliado.
  • DNI.
  • Fotocopia último recibo de sueldo.
  • Formulario de Provisión de oxígeno preescripto por el neumonólogo(Clic aquí para descargar el formulario)
  • Historia Clínica. (Clic aquí para descargar el formulario)
  • Formulario de Plano Domiciliario (Clic aquí para descargar el formulario)
  • Carnet de afiliado.
  • DNI.
  • Último recibo de sueldo.
  • Formulario prescripto por el médico. (Clic aquí para descargar el formulario, el cual puede imprimirlo en ambas caras)
  • Historia Clínica. (Clic aquí para descargar el formulario)
  • Carnet de afiliado.
  • DNI.
  • Fotocopia último recibo de sueldo.
  • Pedido del Médico.
  • Historia Clínica. (Clic aquí para descargar el formulario)
  • Proforma con presupuesto de 2 o 3 casas ortopédicas.
  • Fotocopia de recibo de sueldo.
  • Fotocopia Carnet titular.
  • Fotocopia carnet del paciente (en caso que no sea el afiliado titular).
  • Fotocopia del D.N.I.
  • Pedido del Médico
  • Historia Clínica. (Clic aquí para descargar el formulario)
  • Proforma con presupuesto de 2 o 3 casas ortopédicas.
  • Fotocopia de recibo de sueldo.
  • Fotocopia Carnet titular.
  • Fotocopia carnet del paciente (en caso que no sea el afiliado titular).
  • Fotocopia del D.N.I.

Casas Ortopédicas

Casas OrtopédicasDirecciónTeléfono
ORTOPEDIA FORMOSAPadre Patiño 11954434612
EQUIPAMIENTOSNapoleón Uriburu 7864426005
MUTUALIDAD ARG. HIPOACÚSICOSMitre 984 P. Baja
INSUFORSarmiento 111 – –
C. DEL CONDEDeán Funes 484 – –
PURA SALUDFotheringham 1614438589